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समाज कल्याण विभाग, उत्तराखण्ड
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ध्यान दें :-  आवेदन से पहले पेंशन योजना का चयन करें
*पेंशन योजना :-        

समाज कल्याण विभाग, उत्तराखण्ड
पेंशन योजना  भरण पोषण अनुदान ( पेंशन का प्रार्थना पत्र )

  * से चिन्हित सभी क्षेत्र अनिवार्य हैं ।
आवेदक का नाम (हिन्दी में)    
* आवेदक का नाम (अंग्रेजी में)    
पिता/पति का नाम(हिन्दी में)    
*पिता/पति का नाम(अंग्रेजी में)    
   
पता (हिन्दी में)  :-
*पता (अंग्रेजी में) :-
 
*लिंग :-   आधार न0. 
*क्षेत्र का प्रकार  :-   *जनपद :-  
*तहसील :-    
पंचायत / शहर :-

 
ग्राम / मौहल्ला /  वार्ड :-  
पोस्ट :-
पिन.   
जाति :-
 
*मोबाइल नं0 :-     ( स्वंय का अथवा किसी परिचित का )
   
   
( उपरोक्त में से कोई एक अनिवार्य रूप से प्रमाण पत्र संलग्न करें )    
जन्मतिथि  :-   *आयु :-  
( रजिस्टर भाग-दो/ फो टो पहचान पत्र/ शैछिक अभिलेख के आधार पर )  
 डाकघर/ /ई बैंकिग बैंकिग सुविधायुक्त (1)  *बैंक का नाम :-  
(2)  *बैंक का ब्रांच :-  
  (3)  आई.एफ.स.सी (I.F.S.C)  कोड :-  
  (4)  *खाता सं0 :-    
   
       
  अभ्यर्थी द्रारा घोषणा    
मैं      घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन-पत्र में दी गयी सूचना मेरी जानकारी के अनुसार सही है। किसी भी असत्य या छिपायी गयी सूचना हेतु मैं स्वयं उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी। किसी भी बिन्दु पर दी गयी असत्य सूचना के लिये मैं पेंशन के रूप में प्राप्त धनराशि को भू-राजस्व के रूप में राजकोष में जमा करुगी।
दिनांकः. :-    
प्रमाणित किया जाता है कि:-      
श्री/श्रीमती      जो 60 वर्ष से अधिक आयु की हैं ,ने वृद्धावस्था पेंशन हेतु आवेदन किया है ।
श्री/श्रीमती       बी.पी.एल.चयनित परिवार के है तथा बी.पी.एल. क्रमांक      है।
अथवा आवेदक की समस्त श्रोतो से मासिक आय रु0      है (प्रमाण-पत्र संलग्न )।
       
ग्रा्मीण क्षेत्र के लिये
ग्राम पंचायत विकास अधिकारी
के हस्ताक्षर व मुहर
    ग्राम प्रधान के हस्ताक्षर
 एवं मुहर
       
  शहरी क्षेत्र के लिये  
सहा0 समाज कल्याण अधिकारी
के हस्ताक्षर व मुहर
    तहसीलदार के हस्ताक्षर
एवं मुहर
 
     
  कैपचा :  
   
     
Source : Social Welfare Department, Uttarakhand, Last Updated on - 17 Nov 2018